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他山之石
2019十大医疗技术危害④呼吸机报警设置不当

由于呼吸机报警设置不当,会使患者产生缺氧性脑损伤或死亡的风险

2019年十大医疗技术危害系列文章之四

本文由宏信医管杨伟根据《Mishandling Flexible Endoscopes after Disinfection Can Lead to Patient Infections》(文章来源:Emergency Care Research Institute)翻译

执行摘要:
使用机械通气的患者,如果没有根据患者呼吸参数,设置好可调节式呼吸机警报,患者就会有一定的危险。气、断开和其他与呼吸机耗材配件相关的故障经常发生,如果这种情况不能及时被发现并纠正,就会迅速造成伤害。
呼吸机是给需要协助进行充分呼吸的患者,以正压通气来维持患者生命的设备。呼吸机依靠耗材组件,比如可塑型的呼吸回路,给患者输送呼吸气体。这些组件的连接不牢固、制造缺陷、或者其他问题,会给患者正常通气带来麻烦。通气不足可以在几分钟内使患者产生缺氧性脑损伤甚至死亡。
适当地设置警报就可以避免这样的后果。但是,美国急救研究所仍然在调查,由于呼吸回路连接不当,警报没有被激活的情况下,所造成的死亡人数。
医疗设备管理需要设置有调节呼吸机警报的政策,并确认用户是否遵循政策及组件连接是否安全的规范。
常见问题:
1. 使用机械通气的患者,如果没有根据患者呼吸参数,设置好可调节式呼吸机警报,患者就会有一定的危险。

2. 漏气、断开和其他与呼吸机耗材配件相关的故障经常发生,如果这种情况不能及时被发现并纠正,就会迅速造成伤害。
a) 呼吸机的耗材组件,比如呼吸回路、气管插管、吸引导管、加湿和湿热交换等,帮助在呼吸机和患者之间运送呼吸气体,或者在其他方面为机械通气提供支持。
b) 但是,这些组件的连接牢固、制造缺陷,或者这些组件的其他问题,仍然会阻止患者有足够的通气。

3. 呼吸机加入合理地设置警报之后,可以在发生紧急情况时发出警告。
例如:美国急救研究所对以下事件进行了调查:
a) 患者的呼吸回路被切断,管子在患者身体附近的断开点被部分堵塞(患者的被褥也会堵塞导管)。在这个事例中,因为呼吸机的低压值和低分钟通气量警报没被合理设置,导致当患者不再收到呼吸气体时,呼吸机没有发出警报。
b) 当相应另一种设备(脉搏血氧计)发出警报时,临床医生发现呼吸机并没有给出设定的潮气量或呼吸速率,而是在自动循环,大地释放呼吸气体。因为它的低潮气量和高呼吸率警报的设置当,才导致了呼吸机没有对这种情况发出警报。

4. 通气不足,可以在几分钟内让患者产生缺氧性脑损伤或者死亡。

美国急救研究所(ECRI)建议:

呼吸治疗主任

1. 制定并撰写一个关于如何设定可调节呼吸机警报的政策
a)低吸气峰压、低分钟通气和低潮气的警报应在设定值的20%之内。
b)警告呼吸回路的漏气或断开的警报至关重要,这个被普遍报告的问题可以迅速对患者造成伤害。

2. 一旦制定了这项政策或者政策已经存在
a) 和负责呼吸治疗的人员讨论坚持执这项政策的重要性。
b) 定期对警报设置进行检查,以验证警报的设置与政策一致性。

呼吸治疗师

在对使用呼吸机的患者进常规检查时:
1. 确保根据政策正确地设置警报。
2. 检查整个呼吸系统来确保所有的呼吸回路连接都是安全的

护理人员

1. 在患者被移动后(例如:在床上重新摆放体位后,检查转运重新返回病房后),检查呼吸系统,来确保所有的呼吸回路连接是安全的。
2. 必要时扭紧呼吸机组件

背景说明:

1. 呼吸机是关键的生命支持类设备,为需要完全或部分协助以保持足够通气的患者提供正压通气。
2. 美国急救研究所一直在调查,由于呼吸回路被切断,而在此期间警报没有被激活,导致使用机械通气病人的死亡人数。在2018上半的两个事件中, 检测通气不足的警报(如分钟通气和低压力警报)没有被适当设置。
3. 将呼吸气体从呼吸机输送到病人身上的耗材或其他支持机械通气的耗材,如呼吸回、气管插管、抽吸导管、加湿器和热湿交换(HME)等,都和没有锁定装置的连接器相连,这些组件可能突然损坏或破裂。
4. 此外,此类组件可能存在制造瑕疵或其他缺陷导致无法按预期操作。
a)举个子:连接可能像要求的那样紧密连在一起,组件上会有小孔引起泄,或者管子在制造过程中可能会存在多余的塑部件(塑料模版碎片)会阻碍气体流通。
b)仅在2018 年,美国急救研究所从呼吸治疗师处调查出关于呼吸机耗材故障的多份报告。在一些事件中,外包装没有被拆开就发现产品有缺陷;在其他一些事件中,产品在患者使用中发现或发生故障。
下面是我们在“医疗设备警报“发布的危害报告中,所描述的两个有关于此类故障的例子:
1) 管插管接头松动,与气管插管分离,使患者法正常呼吸
2) 吸痰组件断开或者连接松动,可能导致患者无法正常呼吸或者导致患者肺部分物从连接器中泄
5. 当呼吸回路组件泄漏或断开时,如果没有正确设置,断开位置的流动阻可能会使呼吸机的警报失效。因此,工作人员就可能不会知道患者供气不足或着气体将不能被运送到患者的肺部。
6. 一种常见的误解是,通常用于监测机械通气病人的脉搏血氧计,如果通气不足,它会及时报警。但是,脉搏血氧计的报警速度,可能没有合理设置的呼吸机低分钟通气报警的速度快,因为患者的血氧水平必须先降到比脉搏血氧计报警值要低。在脉搏血氧计报警的这段时间,病人将无法得到充足供。

文章来源:2019 Top 10 Health Technology Hazards,Emergency Care Research Institute,Published 9/26/2018

翻译:上海宏信医院管理有限公司 杨伟

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